关于推荐第十三届“中国青少年科技创新奖” 候选人的通知

姓　名

性　别

民　族

证件照

（白底2寸）

政治面貌

出生年月

学 段

小学/初中/高中/大学

所在学校、院系、专业及年级

主要家庭成员及重要社会关系

称谓

姓名

工作单位及职务

联系电话

电子邮箱

通讯地址

邮　编

学习简历：

填写要求：主要说明自己的获奖情况，包括论文、专利、发明、竞赛获奖情况等，并需说明本人在各类成果中所负责内容、贡献度以及他人帮助情况等。

填写要求：以“我的创新故事”为主题，记录自己参与科技创新活动的心路历程，讲述自己参与科技创新活动的有趣故事，分享自己参与科技创新活动的收获和感悟。题目自拟。文章结构包括两部分：（1）题记。即故事的点睛之笔，用一句话或一段话，将自己感悟最深的体会用精炼、生动、励志的语言来表达。（2）故事。内容真实，可读性强，故事性强，启发性强，字数一般在2500字以内，内含电子版照片（含作者参加科技活动照片、科技作品照片、原理图或与故事内容相配合的漫画等）5张，每张图片5M以上。

本人郑重承诺：

我提交的所有申报材料，包括专利、论文、竞赛获奖情况等，均为我的真实成果，署名情况符合实际，无学术造假情况。我同意主办单位公布我的所有申报材料，接受社会监督。如果我有弄虚作假、违背学术道德的情况，我接受主办单位取消我的参选资格、获奖资格，接受主办单位将相关情况通报给学校及教育主管部门，并承担相应法律责任。

申报人签名：

年 月 日

本人郑重承诺：

申报人提交的申报材料真实可靠，包括专利、论文、竞赛获奖情况等，均为其真实成果，署名情况符合实际，无学术造假情况，从未利用家庭关系提供不当帮助。我同意主办单位公布申报人的所有申报材料，接受社会监督。如果申报人有弄虚作假、违背学术道德的情况，我接受主办单位取消申报人的参选资格、获奖资格，接受主办单位将相关情况通报给申报人所在学校及教育主管部门，通报给我的单位，并承担相应法律责任。

监护人签名：

年 月 日

中小学班主任、大学辅导员或研究生导师表现鉴定及推荐意见：

老师签字：

年 月 日

学校团委推荐意见：

学校团委（盖章）：

年 月 日

学校审核意见：

我校对申报人的申报材料进行了认真审核，同时根据对申报人在校期间表现情况的了解，认为申报人提交的申报材料真实可靠，其获得的专利、论文、竞赛获奖情况等成果均在申报人的认知和能力范围内，均为申报人的真实成果，署名情况符合实际，无学术造假情况。

根据申报要求，我们已将申报人的所有申报材料在其所在基层团组织（少先队组织）及全校范围内进行了不少于5个工作日的公示，公示期内无异议。

我校支持主办单位公布申报人的所有申报材料，接受社会监督。如果申报人有弄虚作假、违背学术道德的情况，支持主办单位取消申报人的参选资格、获奖资格并将相关情况通报给教育主管部门，我校愿意承担审核不严相关责任。

学校推荐意见：

学校（公章）：

年 月 日

省级团委审核意见：

我委成立了资格评判委员会，对申报人的申报材料进行了严格审核，经研究，认为申报人提交的申报材料真实可靠，其获得的专利、论文、竞赛获奖情况等成果均在申报人的认知和能力范围内，均为申报人的真实成果，署名情况符合实际，无学术造假情况。

我委支持主办单位公布申报人的所有申报材料，接受社会监督。如果申报人有弄虚作假、违背学术道德的情况，支持主办单位取消申报人的参选资格、获奖资格并将相关情况通报给教育主管部门，我委愿意承担审核不严相关责任。

资格评判委员会全体成员签字：

省级团委推荐意见：

省内推荐排序第 。

省级团委（公章）：

年 月 日